ニュージーランド高校留学センター/ ExEleven NZ Pty. Ltd.
●このフォームは仮申し込みとなります。このフォームを元に、本申込書をご自宅にお送りいたします。
●「※」は必ず記入して下さい。留学を手続きする上で必要な情報です。
●「※」が抜けている場合、本申込書を送付できない可能性があります。ご了承ください。
●個人情報保護法に基づき、下記の個人情報を他の用途に使用したり社外に漏洩する事は絶対にありません。
■ご本人について
※名前
※名前<よみがな>
※性別 男性 女性
※生年月日
※年齢 10歳 11歳 12歳 13歳 14歳 15歳 16歳 17歳 18歳 19歳 その他
※現在の学年 中学一年生 中学二年生 中学三年生 高校一年生 高校二年生 高校三年生 その他の学年
※郵便番号
※住所
※自宅連絡先
携帯連絡先 <携帯に連絡希望の方>
※メールアドレス
■パスポートについて
パスポート番号
パスポートの有効期限
■希望コースについて
※希望のコース 卒業留学 1年留学 プチ留学 夏休み留学 オプションのみ
※コースのオプション 高校進学準備コース 必要なし
希望学校名
希望期間
希望学校開始日
■ホームステイについて
子供がいる家庭を希望しますか? はい いいえ どちらでもよい
ペットがいる家庭を希望しますか? はい いいえ どちらでもよい
持病やアレルギーはありますか? はい いいえ
持病&アレルギーの詳細
ホームステイについてのリクエストなど
■保護者について
※保護者のお名前
※保護者の連絡先
※保護者の方は留学に同意していますか? はい いいえ
■その他
留学に関するご要望など