お申し込みフォーム

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■ご本人について

* お名前

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男性女性

* 生年月日

* 年齢

* 現在の学年

* 郵便番号

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* 自宅連絡先

携帯連絡先(携帯電話への連絡を希望される方)

* メールアドレス

■パスポートについて

パスポート番号

パスポートの有効期限

■ご希望のコースについて

* 希望のコース

* コースのオプション

希望学校名

希望期間

希望学校開始日

■ホームステイについて

子供がいる家庭を希望しますか?
はいいいえどちらでもよい

ペットがいる家庭を希望しますか?
はいいいえどちらでもよい

持病やアレルギーはありますか?
はいいいえ

持病&アレルギーの詳細

ホームステイについてのリクエストなど

■保護者について

* 保護者のお名前

* 保護者の連絡先

* 保護者の方は留学に同意していますか?
はいいいえ

■その他

留学に関するご要望など

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